Métricas de Economía de la Salud

Tema 56 de 91· Marcos de HTA y economía de la prevención

Economía de la Prevención

La economía de intervenir antes de que la enfermedad aparezca o progrese. El hallazgo principal es contraintuitivo: la mayor parte de la prevención no ahorra dinero — compra salud a buen precio. El análisis de referencia de Cohen, Neumann y Weinstein en el NEJM encontró que menos del 20% de las intervenciones preventivas son netamente ahorradoras de costes; el resto son, a lo sumo, coste-efectivas.

Por qué importa

"La prevención ahorra dinero" es la afirmación falsa más repetida en política sanitaria, y los casos de negocio construidos sobre ella son desmontados por los economistas de la salud. La estructura honesta: la prevención cuesta dinero ahora (cribar poblaciones enteras, tratar factores de riesgo en personas que nunca habrían enfermado) y devuelve salud más tarde, normalmente a un buen coste por QALY, ocasionalmente con ahorro, a veces a un precio terrible. Saber en qué régimen se está es el análisis en sí. La distinción importa comercialmente: un producto de prevención vendido como "ahorra dinero al NHS" invita a una auditoría que perderá; vendido como "compra QALYs a 4,000 £" puede ganar con los mismos hechos. Véase intervención más temprana para la versión dentro de una misma vía asistencial. Antes de costear un programa de prevención, la fracción atribuible poblacional responde primero a la pregunta de escala: qué proporción de la carga de enfermedad objetivo podría eliminar de forma plausible el factor de riesgo que aborda el programa.

Las matemáticas

Coste neto de la prevención (por persona) =
    coste de la intervención × todos los tratados
  − costes aguas abajo evitados × los pocos que habrían progresado
  (ambos descontados — los costes evitados están a años vista; véase
   discounting-and-time-preference.md)

Ahorro de costes requiere: coste de la intervención < P(progresión) × coste evitado × factor de descuento
Coste-efectividad requiere solo: coste neto / QALYs ganados < umbral

La paradoja de la prevención: el coste de la intervención se multiplica sobre toda la población; los beneficios recaen solo en los pocos del contrafactual.

Ejemplo trabajado

Una app de gestión de la hipertensión ofrecida a 100,000 adultos en riesgo, 25 £/persona/año. En 10 años previene 400 ictus (cada uno con un coste de 45,000 £ descontado, y 3 QALYs perdidos).

Coste:     100,000 × 25 £ × 10 años (descontado ≈ ×8.3) ≈ 20.8 M £
Compensa: 400 × 45,000 £ = 18.0 M £
Coste neto ≈ 2.8 M £ — NO ahorra costes

QALYs ganados = 400 × 3 = 1,200
Coste por QALY = 2.8 M / 1,200 ≈ 2,300 £/QALY — extraordinariamente coste-efectivo

Mismo programa, dos verdades a la vez: pierde 2.8 M £ en caja y compra salud a una décima parte del umbral de NICE. Financíalo con la segunda cifra; nunca prometas la primera.

Conexión con la ingeniería de software

La calidad desplazada a la izquierda (shift-left) es economía de la prevención, con la misma salvedad incluida. Las revisiones, las pruebas y el análisis estático aplican coste a cada cambio para atrapar los problemas en los pocos que habrían progresado hasta incidentes en producción. La curva de coste del defecto (10–100× según la fase) desempeña el papel de los costes del ictus, y la conclusión honesta refleja la sanitaria: shift-left suele ser coste-efectivo, no automáticamente coste-ahorrador, porque la mayoría de los problemas marcados nunca habrían llegado a ser incidentes (el problema de los pocos del contrafactual). Calcúlalo: coste total de las puertas de calidad por periodo frente a incidentes realmente evitados × coste del incidente — la misma estructura del ejemplo trabajado, con NNT como unidad por captura.

Errores habituales

  • Reivindicar ahorro de costes cuando la evidencia solo respalda coste-efectividad — el error definitorio de la defensa de la prevención en ambos ámbitos.
  • Compensaciones futuras no descontadas: beneficios a 15 años vista tomados a valor nominal.
  • Ignorar los costes del sobrediagnóstico/sobretratamiento: la prevención también encuentra pseudoenfermedad — véase economía del cribado.

Fuentes