Gesundheitsökonomische Kennzahlen

Thema 56 von 91· HTA-Rahmenwerke und Präventionsökonomie

Präventionsökonomie

Die Ökonomie des Eingreifens, bevor eine Krankheit auftritt oder fortschreitet. Der Hauptbefund ist kontraintuitiv: die meiste Prävention spart kein Geld — sie kauft Gesundheit zu einem guten Preis. Die wegweisende NEJM-Analyse von Cohen, Neumann und Weinstein fand, dass weniger als 20 % der präventiven Interventionen netto kostensparend sind; der Rest ist bestenfalls kosteneffektiv.

Warum es wichtig ist

"Prävention spart Geld" ist die am häufigsten wiederholte falsche Behauptung in der Gesundheitspolitik, und darauf aufgebaute Business Cases werden von Gesundheitsökonomen demontiert. Die ehrliche Struktur: Prävention kostet jetzt Geld (ganze Bevölkerungen screenen, Risikofaktoren bei Menschen behandeln, die nie krank geworden wären) und gibt später Gesundheit zurück — meist zu einem guten Preis pro QALY, gelegentlich mit Einsparung, manchmal zu einem schrecklichen Preis. Zu wissen, in welchem Regime man sich befindet, ist die eigentliche Analyse. Die Unterscheidung zählt kommerziell: Ein Präventionsprodukt, verkauft als "spart dem NHS Geld", lädt zu einer Prüfung ein, die es verlieren wird; verkauft als "kauft QALYs zu 4.000 £", kann es mit denselben Fakten gewinnen. Siehe Frühintervention für die Version innerhalb eines Pfades. Bevor man ein Präventionsprogramm kostenmäßig bewertet, beantwortet der populationsattributable Anteil zuerst die Dimensionierungsfrage — wie viel der anvisierten Krankheitslast der Risikofaktor, den das Programm adressiert, plausibel beseitigen könnte.

Die Mathematik

Nettokosten der Prävention (pro Person) =
    Interventionskosten × alle Behandelten
  − vermiedene nachgelagerte Kosten × die wenigen, die fortgeschritten wären
  (beide diskontiert — die vermiedenen Kosten liegen Jahre entfernt; siehe
  discounting-and-time-preference.md)

Kostensparend erfordert: Interventionskosten < P(Progression) × vermiedene
Kosten × Diskontfaktor
Kosteneffektiv erfordert nur: Nettokosten / gewonnene QALYs < Schwellenwert

Das Präventionsparadox: Interventionskosten vervielfachen sich über die gesamte Bevölkerung; Nutzen fällt nur den wenigen des Kontrafaktischen zu.

Durchgerechnetes Beispiel

Eine App zum Bluthochdruckmanagement, angeboten für 100.000 gefährdete Erwachsene, 25 £/Person/Jahr. Über 10 Jahre verhindert sie 400 Schlaganfälle (jeder kostet diskontiert 45.000 £, und 3 verlorene QALYs).

Kosten:     100.000 × 25 £ × 10 Jahre (diskontiert ≈ ×8,3) ≈ 20,8 Mio. £
Ausgleich:  400 × 45.000 £ = 18,0 Mio. £
Nettokosten ≈ 2,8 Mio. £ — NICHT kostensparend

QALYs gewonnen = 400 × 3 = 1.200
Kosten pro QALY = 2,8 Mio. / 1.200 ≈ 2.300 £/QALY — außerordentlich kosteneffektiv

Dasselbe Programm, beide Wahrheiten zugleich: Es verliert 2,8 Mio. £ an Bargeld und kauft Gesundheit zu einem Zehntel des NICE-Schwellenwerts. Es mit der zweiten Zahl finanzieren; nie die erste versprechen.

Bezug zur Softwareentwicklung

Shift-Left-Qualität ist Präventionsökonomie, samt Vorbehalt. Reviews, Tests und statische Analyse wenden auf jede Änderung Kosten an, um Probleme bei den wenigen zu fangen, die zu Produktionsvorfällen fortgeschritten wären. Die Fehlerkostenkurve (10–100-fach je nach Phase) spielt die Rolle der Schlaganfallkosten — und die ehrliche Schlussfolgerung spiegelt die gesundheitliche: Shift-Left ist meist kosteneffektiv, nicht automatisch kostensparend, weil die meisten markierten Probleme nie zu Vorfällen geworden wären (das Problem der wenigen des Kontrafaktischen). Berechnen: Gesamtkosten des Gates pro Zeitraum gegenüber tatsächlich vermiedenen Vorfällen × Vorfallkosten — dieselbe Struktur wie im durchgerechneten Beispiel, mit NNT als Einheit pro Fang.

Fallstricke

  • Kosteneinsparung behaupten, wenn die Evidenz nur Kosteneffektivität stützt — der definierende Fehler der Präventionsbefürwortung in beiden Bereichen.
  • Undiskontierte künftige Ausgleiche: Nutzen 15 Jahre entfernt zum Nennwert genommen.
  • Kosten von Überdiagnose/Überbehandlung ignorieren: Prävention findet auch Pseudo-Krankheit — siehe Screening-Ökonomie.

Quellen