Indicateurs d'économie de la santé

Sujet 56 sur 91· Cadres HTA et économie de la prévention

Économie de la prévention

L'économie d'intervenir avant qu'une maladie ne survienne ou ne progresse. Le constat principal est contre-intuitif : la plupart des actions de prévention ne font pas économiser d'argent — elles achètent de la santé à bon prix. L'analyse de référence de Cohen, Neumann et Weinstein dans le NEJM a trouvé que moins de 20 % des interventions préventives sont nettement génératrices d'économies ; le reste est, au mieux, coût-efficace.

Pourquoi c'est important

« La prévention fait économiser de l'argent » est l'affirmation fausse la plus répétée en politique de santé, et les dossiers d'investissement construits dessus sont démolis par les économistes de la santé. La structure honnête : la prévention coûte de l'argent maintenant (dépister des populations entières, traiter des facteurs de risque chez des personnes qui n'auraient jamais été malades) et rend de la santé plus tard — généralement à un bon coût par QALY, parfois avec une économie, parfois à un prix épouvantable. Savoir dans quel régime on se trouve, c'est ça l'analyse. La distinction compte commercialement : un produit de prévention vendu comme « fait économiser de l'argent au NHS » s'expose à un audit qu'il échouera ; vendu comme « achète des QALY à 4 000 £ » il peut l'emporter sur les mêmes faits. Voir intervention plus précoce pour la version intra-parcours. Avant de chiffrer un programme de prévention, la fraction attribuable en population répond d'abord à la question d'échelle : quelle part de la charge de morbidité visée le facteur de risque ciblé par le programme pourrait-il raisonnablement supprimer.

Le calcul

Coût net de la prévention (par personne) =
    coût de l'intervention × tous les traités
  − coûts en aval évités × les quelques-uns qui auraient progressé
  (les deux actualisés — les coûts évités sont dans plusieurs années ; voir
   discounting-and-time-preference.md)

Générer des économies exige : coût de l'intervention < P(progression) × coût évité × facteur d'actualisation
Être coût-efficace exige seulement : coût net / QALY gagnés < seuil

Le paradoxe de la prévention : le coût de l'intervention se multiplie sur toute la population ; les bénéfices ne reviennent qu'aux quelques-uns du scénario contrefactuel.

Exemple chiffré

Une application de gestion de l'hypertension proposée à 100 000 adultes à risque, 25 £/personne/an. Sur 10 ans, elle évite 400 AVC (chacun coûtant 45 000 £ actualisés, et 3 QALY perdus).

Coût :      100 000 × 25 £ × 10 ans (actualisé ≈ ×8,3) ≈ 20,8 M£
Économies compensatoires : 400 × 45 000 £ = 18,0 M£
Coût net ≈ 2,8 M£ — PAS d'économie nette

QALY gagnés = 400 × 3 = 1 200
Coût par QALY = 2,8 M / 1 200 ≈ 2 300 £/QALY — exceptionnellement coût-efficace

Même programme, deux vérités : il perd 2,8 M£ en trésorerie et achète de la santé à un dixième du seuil du NICE. Financez-le sur le second chiffre ; ne promettez jamais le premier.

Lien avec l'ingénierie logicielle

La qualité décalée vers l'amont (shift-left) est de l'économie de la prévention, réserve comprise. Revues, tests et analyse statique appliquent un coût à chaque changement pour attraper les problèmes chez les quelques-uns qui auraient progressé jusqu'à des incidents en production. La courbe de coût des défauts (10 à 100× selon l'étape) joue le rôle des coûts d'AVC — et la conclusion honnête reflète celle de la santé : le shift-left est généralement coût-efficace, pas automatiquement générateur d'économies, car la plupart des problèmes signalés ne seraient jamais devenus des incidents (le problème des quelques-uns du scénario contrefactuel). Calculez-le : coût total du filtre par période face aux incidents réellement évités × coût de l'incident — la même structure d'exemple chiffré, avec le NNT comme unité par attrape.

Pièges

  • Revendiquer des économies de coûts alors que les preuves ne soutiennent que la coût-efficacité — l'erreur emblématique du plaidoyer pour la prévention dans les deux domaines.
  • Des compensations futures non actualisées : des bénéfices à 15 ans pris à leur valeur nominale.
  • Ignorer les coûts de surdiagnostic/surtraitement : la prévention trouve aussi de la pseudo-maladie — voir économie du dépistage.

Sources