Métricas de Economía de la Salud

Tema 90 de 91· Aplicaciones y dispositivos de salud para el consumidor

Alcance y Equidad

RE-AIM — Reach, Effectiveness, Adoption, Implementation, Maintenance (Alcance, Efectividad, Adopción, Implementación, Mantenimiento) — es el marco estándar para juzgar el impacto poblacional de una intervención. Su aritmética central: impacto en salud pública ≈ alcance × efectividad. Las herramientas digitales añaden una dimensión de equidad: la brecha digital hace que el alcance sea sistemáticamente desigual, y la prestación digital-first puede ampliar las brechas de salud que pretende cerrar.

Por qué importa

Las revisiones sistemáticas que aplican RE-AIM a la mHealth encuentran un patrón consistente: Alcance y Adopción fuertes, Efectividad y Mantenimiento débiles — las apps se difunden fácilmente y se desvanecen rápido. Para un servicio nacional de salud, esto significa que un producto impresionante por usuario puede ser una mala inversión poblacional, y viceversa: una herramienta modestamente efectiva que llega a millones puede superar en producción a una brillante que llega a miles (véase la aritmética de HALE). La equidad no es una restricción secundaria, sino un motor de valor: la exclusión digital sigue la pauta de la edad, la privación, la discapacidad y el idioma, precisamente las poblaciones que cargan con la mayor carga tratable, así que el usuario marginal excluido a menudo tiene un beneficio potencial superior a la media. Para la medida estadística formal de la desigualdad socioeconómica en salud, véase el índice de concentración.

Las matemáticas

Impacto poblacional ≈ alcance × efectividad
  alcance        = participantes / población elegible (véase activation-and-uptake.md)
  efectividad    = efecto en el mundo real entre los participantes (ponderado por
                   retención — véase retention-and-churn.md)

Versión estratificada por equidad:
  impacto_grupo_g = alcance_g × efectividad_g, reportado por quintil de
  privación / banda de edad / grupo lingüístico
  brecha de equidad = impacto_quintil_superior − impacto_quintil_inferior

Coste-efectividad distribucional: aplica ponderaciones de equidad a los QALYs
por grupo receptor — un QALY para el peor parado cuenta más (una extensión
de HTA cada vez más mainstream).

Ejemplo trabajado

Un programa digital de prevención de la diabetes, reportado de dos formas:

Agregado: alcance 12%, efecto 0.02 QALYs/participante → 0.0024 QALYs/persona elegible

Estratificado (quintiles de privación):
  Q1 (menos desfavorecido): alcance 22%, efecto 0.02 → 0.0044
  Q5 (más desfavorecido):   alcance 4%,  efecto 0.025 → 0.0010

El programa entrega 4.4× más salud al grupo menos desfavorecido —
mientras que el efecto por participante de Q5 es MAYOR (más margen de
mejora). Un brazo de digital asistido (coaching telefónico + acceso
comunitario) que cuesta un 20% más por participante de Q5 y que eleva
el alcance de Q5 al 12% triplica el impacto de Q5 y mejora el
agregado: aquí la inversión en equidad ES la inversión en eficiencia.

Conexión con la ingeniería de software

El alcance es, en buena medida, un artefacto de ingeniería: los requisitos mínimos de dispositivo y sistema operativo, las suposiciones de ancho de banda, el soporte de idiomas, la conformidad de accesibilidad (WCAG), las barreras de verificación de identidad y la distribución exclusiva por tienda de apps recortan poblaciones del denominador, normalmente de forma invisible, porque los usuarios excluidos nunca aparecen en la analítica. Prácticas de ingeniería que mueven la equidad: medir el denominador (instrumentar la población elegible, no solo a los usuarios); presupuestar el rendimiento pensando en dispositivos antiguos y conectividad pobre; enviar rutas de digital asistido (teléfono, SMS, quiosco) como flujos de primera clase en lugar de canales vergonzantes; y estratificar cada métrica del panel por las dimensiones de equidad — una media sin estratificar es donde se esconde la desigualdad (la adopción de GDS lleva la misma advertencia).

Errores habituales

  • Efectividad reportada sobre quienes completan, impacto reivindicado sobre poblaciones — los términos de alcance descartados en silencio.
  • Equidad como auditoría a posteriori en lugar de como input de diseño; adaptar el alcance después es mucho más costoso que diseñar para él desde el principio.
  • Amnesia de mantenimiento: la dimensión más débil de RE-AIM en mHealth — reivindicaciones de impacto más allá del horizonte temporal de la evidencia.
  • Ahorros de canal exclusivamente digital que trasladan costes a los usuarios excluidos y al personal de primera línea (véase métricas de servicio de GDS).

Fuentes