Indicateurs d'économie de la santé

Sujet 56 sur 91· Cadres HTA et économie de la prévention

Économie de la Prévention

L'économie d'intervenir avant qu'une maladie ne survienne ou ne progresse. Le constat phare est contre-intuitif : la plupart de la prévention n'économise pas d'argent — elle achète de la santé à bon prix. L'analyse historique de Cohen, Neumann et Weinstein dans le NEJM a trouvé que moins de 20 % des interventions préventives sont nettement économes en coûts ; le reste est au mieux coût-efficace.

Pourquoi c'est important

« La prévention économise de l'argent » est l'allégation fausse la plus répétée en politique de santé, et les dossiers de décision construits dessus sont démolis par les économistes de la santé. La structure honnête : la prévention coûte de l'argent maintenant (dépister des populations entières, traiter des facteurs de risque chez des personnes qui n'auraient jamais été malades) et rend de la santé plus tard — habituellement à un bon coût par QALY, occasionnellement avec une économie, parfois à un prix terrible. Savoir dans quel régime vous êtes, c'est l'analyse. La distinction compte commercialement : un produit de prévention vendu comme « économise de l'argent au NHS » invite un audit qu'il échouera ; vendu comme « achète des QALY à 4 000 £ », il peut gagner avec les mêmes faits. Voir intervention plus précoce pour la version intra-parcours. Avant de chiffrer un programme de prévention, la fraction attribuable en population répond d'abord à la question d'échelle : quelle part de la charge de morbidité visée le facteur de risque ciblé par le programme pourrait-il raisonnablement supprimer.

Le calcul

Coût net de la prévention (par personne) =
    coût de l'intervention × tous les traités
  − coûts en aval évités × les quelques-uns qui auraient progressé
  (les deux actualisés — les coûts évités sont à des années de distance ; voir
   discounting-and-time-preference.md)

Économie de coût nécessite : coût de l'intervention < P(progression) × coût évité × facteur d'actualisation
Coût-efficacité nécessite seulement : coût net / QALY gagnés < seuil

Le paradoxe de la prévention : le coût de l'intervention se multiplie sur toute la population ; les bénéfices s'accumulent uniquement pour les quelques contrefactuels.

Exemple résolu

Une application de gestion de l'hypertension proposée à 100 000 adultes à risque, 25 £/personne/an. Sur 10 ans, elle prévient 400 AVC (chacun coûtant 45 000 £ actualisés, et 3 QALY perdus).

Coût :    100 000 × 25 £ × 10 ans (actualisé ≈ ×8,3) ≈ 20,8 M£
Compensations : 400 × 45 000 £ = 18,0 M£
Coût net ≈ 2,8 M£ — N'ÉCONOMISE PAS de coût

QALY gagnés = 400 × 3 = 1 200
Coût par QALY = 2,8M / 1 200 ≈ 2 300 £/QALY — exceptionnellement coût-efficace

Même programme, deux vérités : il perd 2,8 M£ en trésorerie et achète de la santé à un dixième du seuil de NICE. Financez-le sur le deuxième chiffre ; ne promettez jamais le premier.

Lien avec l'ingénierie logicielle

La qualité shift-left est de l'économie de la prévention, avertissement inclus. Les revues, les tests et l'analyse statique appliquent un coût à chaque changement pour attraper des problèmes parmi les quelques-uns qui auraient progressé vers des incidents de production. La courbe de coût des défauts (10-100× selon l'étape) joue le rôle des coûts d'AVC — et la conclusion honnête reflète la santé : le shift-left est généralement coût-efficace, pas automatiquement coût-économique, car la plupart des problèmes signalés ne seraient jamais devenus des incidents (le problème des quelques contrefactuels). Calculez-le : coût total de porte par période contre incidents réellement évités × coût d'incident — la même structure d'exemple résolu, avec le NNT comme unité par capture.

Pièges

  • Revendiquer des économies de coûts alors que la preuve soutient la coût-efficacité — l'erreur définitoire du plaidoyer pour la prévention dans les deux domaines.
  • Compensations futures non actualisées : bénéfices à 15 ans de distance à valeur nominale.
  • Ignorer les coûts de surdiagnostic/surtraitement : la prévention trouve aussi de la pseudo-maladie — voir économie du dépistage.

Sources